Los pacientes con gota enfrentan un mayor riesgo de muerte por enfermedad renal

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• ¿Conoces todos los mitos?
• ¿Cómo puedo controlar mi gota y proteger mis riñones?
• ¿Qué es la gota refractaria?

Después de 5 meses, los ataques de gota han cesado y los tofos han comenzado a resolverse (Figura 1). La calidad de vida mejoró de manera impresionante (dolor en EVA 2-3) y el paciente recuperó la capacidad de caminar sin ayuda durante media hora. Los niños pueden presentar desde la infancia niveles elevados de potasio en sangre, niveles bajos de bicarbonato en sangre, función renal disminuida y anemia. A menudo, sus niveles de potasio en sangre están levemente elevados y sus niveles de ácido úrico en sangre también están elevados. Algunas familias con este trastorno pueden tener una mutación menos grave y pueden presentar gota a principios de los veinte y luego desarrollar una enfermedad renal crónica.

El uso innecesario de alopurinol para tratar la hiperuricemia en pacientes con ERC que se observó en este estudio podría atribuirse a muchos factores. Uno de ellos es probablemente la presencia de múltiples estudios que han demostrado la asociación de hiperuricemia y ERC4,5,7,25. La hiperuricemia leve está fuertemente asociada con el riesgo de ERC en pacientes con diabetes tipo 24 e incrementa de forma independiente el riesgo de nueva enfermedad. inicio de la enfermedad renal.5 En un metaanálisis de 13 estudios observacionales que involucraron a más de 190.000 pacientes, la hiperuricemia fue un predictor independiente para el desarrollo de ERC, 7 aunque la cuestión de si el uso empírico de alopurinol en estos pacientes puede retrasar esta el riesgo no se examinó en este estudio. Otros estudios epidemiológicos no mostraron relación entre la hiperuricemia y la progresión de la enfermedad renal26,28.En el estudio Modification of Diet in Renal Disease, 838 pacientes con ERC en estadio 3-4 fueron seguidos durante 10 años, y la hiperuricemia no se asoció con el desarrollo.

El presente análisis, que se realizó en una población de pacientes distinta de hombres veteranos diagnosticados con gota, se suma al cuerpo de evidencia de que la sUA elevada es un factor de riesgo independiente para la enfermedad renal de nueva aparición. Nuestros hallazgos sugieren que la sUA puede tener importantes implicaciones clínicas en términos de manejo de complicaciones como el desarrollo de enfermedad renal en pacientes con gota, más allá de su utilidad como indicador de la gravedad de la gota. Las limitaciones del estudio incluyen sesgo de clasificación errónea debido al uso de códigos de diagnóstico. No confiamos en un solo código de diagnóstico, sino que usamos un algoritmo validado para definir la ERC incidente para reducir este sesgo potencial. Esta definición de ERC incidente se ha utilizado en varios estudios de alta calidad y actualmente la utiliza el Centro de coordinación del sistema de datos renales de EE.

La edad a la que se requiere el trasplante de riñón o la diálisis es muy variable, y algunas personas lo requieren desde los 17 años, mientras que otros miembros de la familia pueden ni siquiera requerirlo a los 70 años. No solo el dolor y la inflamación disminuirán, sino que también podrá evitar problemas renales, y las personas con ERC pueden ver una mejoría en su función renal. Los estudios en el Reino Unido demostraron que los reductores de ácido úrico pueden reducir a la mitad la progresión de la enfermedad renal y reducir la incidencia de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular en más que eso. Este estudio es uno de los pocos que han evaluado la relación del alopurinol con la función renal en pacientes con gota y función renal normal o casi normal al inicio del estudio. El uso de alopurinol, iniciado con una dosis de al menos 300 mg / d, se asoció con una reducción del 13% en el riesgo de desarrollar ERC en estadio 3 o superior.

¿Conoces todos los mitos?

Sin embargo, los antepasados ​​de los grandes simios y los humanos perdieron la enzima uricasa hace unos 15 millones de años debido a una mutación. Como consecuencia, todos los seres humanos son "knockout de la uricasa" y tienen niveles más altos de ácido úrico en suero que se pueden alterar más fácilmente con la dieta que en otros mamíferos. El tratamiento de primera línea para la gota y la hiperuricemia suele ser el alopurinol, un inhibidor prototípico de la xantina oxidasa, que previene la conversión de los metabolitos de las purinas en ácido úrico. Sin embargo, los estudios KNOW-CKD y FEATHER han demostrado que el alopurinol y el febuxostat, otra terapia reductora de uratos, no provocan efectos renoprotectores. Aunque estos tratamientos son una primera opción razonable para muchos pacientes con gota, es imperativo comprender la interrelación entre el ácido úrico y el daño renal para desarrollar agentes más nuevos que puedan mejorar los resultados clínicos de los pacientes con ERC. La acumulación de cristales de ácido úrico en los riñones puede causar problemas que pueden ir desde una función reducida hasta insuficiencia renal.

¿Se puede curar el ácido úrico?

No existe cura para la gota, por lo que una combinación de medicamentos y remedios caseros puede ayudar a mantener la gota en remisión. La gota ocurre cuando el cuerpo acumula demasiado ácido úrico.

El alopurinol puede detener o ralentizar la disminución de la TFG en sujetos con diabetes tipo 1, proporcionaremos una intervención segura y económica para prevenir o retrasar la insuficiencia renal en pacientes con diabetes tipo 1 que se puede aplicar en las primeras etapas clínicamente detectables de la lesión renal. Es difícil exagerar la importancia de este hallazgo, tanto desde la perspectiva de la salud pública como desde la de las personas con diabetes. Kanji y col. realizó una revisión sistémica y un metanálisis de 19 ensayos controlados aleatorios en pacientes con ERC en estadio 3-5 y niveles reducidos de urato. El estudio reveló que el alopurinol reduce significativamente el nivel de ácido úrico en suero y retrasa la progresión de la ERC. Pisano y col. realizó una revisión sistémica que reveló que los inhibidores de XO podrían reducir el riesgo de insuficiencia renal en pacientes con ERC con o sin gota; pero no se observó una mejora significativa en los niveles de proteinuria y creatinina sérica en comparación con el grupo de control. Doria y col. llevó a cabo un ensayo aleatorio doble ciego de pacientes con diabetes tipo 1, niveles de urato sérico de al menos 4.5 mg por decilitro y una TFGe de 40.0 a 99.9 ml por minuto por 1.73 m2 de área de superficie corporal, y recientemente informó que no había resultados clínicamente significativos.

¿Cómo puedo controlar mi gota y proteger mis riñones?

A pesar de las mejoras en los últimos 20 años en el control de la glucemia y la presión arterial y la introducción de fármacos "renoprotectores" como los bloqueadores del sistema renina-angiotensina, la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal en la diabetes tipo 1 no está disminuyendo. La creciente evidencia de estudios prospectivos indica que el ácido úrico sérico moderadamente elevado es un predictor fuerte e independiente de un mayor riesgo de enfermedad renal crónica y mayores tasas de pérdida de la función renal entre las personas con diabetes Tipo 1. Se requerirá que los sujetos del estudio tengan una TFG entre 40 y 99 ml / min / 1,73 m2, consistente con el objetivo de intervenir relativamente temprano en el curso de la ND clínica en lugar de en etapas posteriores cuando los cambios estructurales están muy avanzados y en una proporción muy grande. El criterio de valoración principal del estudio será la TFG al final de un período de lavado de 2 meses después de la intervención de 3 años. Los cálculos del tamaño de la muestra en varios escenarios de abandono y no adherencia sugieren que 240 sujetos en cada grupo de tratamiento proporcionarían al menos un 80% de poder para detectar una reducción clínicamente significativa y alcanzable en la disminución de la TFG en el grupo de alopurinol frente al grupo de placebo.

Debido al énfasis en la intervención temprana, el ensayo propuesto, si tiene éxito, establecerá un nuevo paradigma en los tratamientos para retrasar o prevenir la progresión hacia la enfermedad renal en etapa terminal en la diabetes tipo 1 mucho más allá de lo logrado hasta la fecha. Los principales resultados corroboran los hallazgos de estudios anteriores que detectaron una asociación estadísticamente significativa entre el nivel de sUA y los riesgos de desarrollo y / o progresión de la enfermedad renal. El papel contribuyente de la sUA en la enfermedad renal ha sido respaldado por varios análisis de poblaciones comunitarias generales de los EE. Algunos otros estudios han informado resultados similares en poblaciones específicas de enfermedades. El ácido úrico elevado se asoció con un riesgo significativamente mayor de enfermedad renal crónica en mujeres hipertensas36 y se correlacionó con una disminución más rápida de la función renal residual entre los pacientes sometidos a diálisis peritoneal37.

La gravedad de la proteinuria en pacientes diabéticos se correlaciona con la expresión proteica de caspasa-1, IL-1β e IL-18 en los túbulos proximales y distales. El aumento de los niveles séricos de IL-18 en pacientes con enfermedad renal crónica y la correlación de los niveles de IL-18 en orina con la actividad de la enfermedad en el síndrome nefrótico indican que las citocinas proinflamatorias pueden desempeñar un papel en la enfermedad renal crónica. Los estudios futuros deben evaluar si las intervenciones dirigidas a estas vías pueden reducir el riesgo de ERC, ralentizar la progresión de la ERC o prevenir la ERC en los adultos mayores con gota. Algunos estudios recientes han sugerido que el tratamiento de HUA puede prevenir o retrasar la aparición de la ERC.

¿Los cristales de gota desaparecen alguna vez?

Conclusiones. En la gota, la reducción de SUA a niveles normales da como resultado la desaparición de los cristales de urato de SF, requiriendo un tiempo más prolongado en aquellos pacientes con gota de mayor duración. Esto indica que la deposición de cristales de urato en las articulaciones es reversible.

El alopurinol no alteró significativamente la progresión de la enfermedad renal o la proteinuria, pero la presión arterial mejoró significativamente en estos pacientes después de 6 meses de tratamiento. En resumen, es importante diagnosticar y manejar adecuadamente la gota para prevenir complicaciones a largo plazo que son aún más prevalentes en el paciente con enfermedad renal crónica y aún más en pacientes tratados con trasplante renal debido a interacciones medicamentosas y deterioro de la función renal a lo largo de la vida de el órgano donado. Las opciones de tratamiento para los pacientes con trasplante renal se ven atenuadas por las numerosas interacciones medicamentosas con los medicamentos antigota más utilizados y los regímenes antirrechazo habituales. Estudios recientes dan esperanzas a los pacientes con enfermedad renal crónica de que podemos utilizar un nuevo medicamento llamado Febuxostat para prevenir y tratar los niveles altos de ácido úrico y los ataques de gota sintomáticos.

Primero, no pudimos obtener los valores de ácido úrico en suero de nuestras bases de datos, por lo tanto, usamos códigos de base de datos administrativos para definir la gota; sin embargo, hemos utilizado con éxito estos códigos en un estudio anterior que evaluó la gota en donantes vivos de riñón. Además, para asegurarnos de que estos códigos de la base de datos fueran precisos, definimos la gota de varias formas diferentes y encontramos resultados similares para cada definición; también realizamos una prueba de especificidad, no encontrando asociación entre el nivel de función renal y el riesgo de artritis reumatoide. En segundo lugar, no pudimos controlar los factores de riesgo de gota que no estaban en nuestras fuentes de datos (por ejemplo, índice de masa corporal). En tercer lugar, nuestros hallazgos pueden no ser generalizables a toda la población de Ontario y a la población más joven.

Todas las personas con ADTKD muestran una pérdida lenta de la función renal que puede estar presente desde la niñez. Los pacientes pueden ser diagnosticados por primera vez con esta enfermedad cuando se descubre que tienen un nivel elevado de creatinina en sangre en un análisis de sangre de rutina en el consultorio de su médico. Los médicos controlarán la orina y encontrarán que no contiene sangre y que tiene poca o ninguna proteína. Una ecografía de riñón suele ser normal, e incluso una biopsia de riñón puede no indicar la causa de esta afección. Los médicos a menudo se confunden porque el paciente tiene una creatinina elevada, pero los análisis de orina y la ecografía renal parecen normales. La enfermedad renal progresa lentamente y los pacientes eventualmente desarrollan síntomas de insuficiencia renal y requieren diálisis o trasplante de riñón.

La autorregulación alterada tiene propiedades proinflamatorias y antiangiogénicas y juega un papel clave en las respuestas inmunes tanto innatas como adaptativas. Se sabe que las funciones vasculares y endoteliales tienen un papel importante en la conducción de la ERC. Además, un nivel elevado de ácido úrico en suero está fuertemente asociado con la disfunción endotelial. Se informa que la función endotelial evaluada por la vasodilatación mediada por el flujo de la arteria braquial o el flujo sanguíneo coronario inducido por acetilcolina se correlaciona inversamente con los niveles séricos de ácido úrico (38-40). La obesidad y el síndrome metabólico son los factores de riesgo más comunes de ERC y están fuertemente asociados con HUA probablemente como consecuencia de la resistencia a la insulina y los efectos de la insulina para reducir la excreción urinaria de uratos. La hipertensión también se asocia comúnmente con vasoconstricción renal, que también conduce a retención de ácido úrico.

Concomitantemente, la medicación profiláctica para los ataques de gota esperados se inició con 10 mg de Prednisolon q.d., 0,5 mg de colchicina e.o.d. día y dosis bajas de ibuprofeno según sea necesario. Se recomendó al paciente que vigilara cuidadosamente la ingesta diaria de líquidos y la excreción urinaria. Tan pronto como una semana después de la primera administración de febuxostat, el nivel de urato sérico se redujo a 328 μmol / L. No es sorprendente que, dada esta fuerte disminución del urato sérico, el paciente experimente otro brote grave de gota poliarticular. Bajo diuresis forzada y analgesia incluyendo narcóticos, la situación se estabilizó en las siguientes 4 semanas; la eGFR mejoró a 30 ml / min.

Aunque se hubiera preferido una estrategia de muestreo probabilístico, argumentamos que la aplicación del muestreo consecutivo a una población homogénea, la asistencia a clínicas renales en múltiples sitios reduce el sesgo en relación con la representatividad de la población de estudio. La muestra grande incluyó una descripción detallada de las características del paciente, incluidas las condiciones comórbidas, las medidas de la función renal, incluida la proteinuria. Finalmente, nuestro análisis incluyó una descripción detallada de los medicamentos ULT prescritos actualmente, así como los medicamentos para los brotes agudos y la profilaxis de los brotes. Solo podemos especular sobre posibles mecanismos, ya que la falta de datos de laboratorio en Medicare y el estudio de naturaleza observacional no nos permitieron investigar esto más en nuestro estudio. La gota se caracteriza por la formación de cristales de urato monosódico, que son fagocitados por macrófagos o monocitos, lo que conduce a la ruptura del lisosoma y la activación del inflamasoma NALP3.

Riñón

El aumento del nivel de ácido úrico en ratas puede inducir hipertensión glomerular y enfermedad renal como se observa en el desarrollo de arteriolosclerosis, lesión glomerular y fibrosis tubulointersticial. Los estudios piloto sugieren que la reducción de las concentraciones plasmáticas de ácido úrico puede retardar la progresión de la enfermedad renal en sujetos con ERC. Si bien son necesarios más ensayos clínicos, el ácido úrico está emergiendo como un factor de riesgo potencialmente modificable para la ERC. En un estudio, HUA aumentó al 58% entre los pacientes que recibieron terapia antihipertensiva, particularmente en aquellos que recibieron diuréticos.

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