Tratamiento de gota y pseudogota

Content

• Otros tratamientos
• ¿Cuáles son los síntomas de la gota?
• Consejos de terapia de frío y calor para controlar el dolor en las articulaciones
• Signos y síntomas de gota
• ¿Es hora de que el tratamiento para los brotes de gota entre en el siglo XXI?
• Manejo de los síntomas y los factores desencadenantes subyacentes

Presentamos en este trabajo un hombre de 69 años con un ataque de gota poliarticular y prolongado, a pesar del tratamiento habitual y niveles bajos de uratos en suero. Para manejar este problema, revisamos la fisiopatología de la gota y desarrollamos una solución terapéutica basada en la farmacocinética de benzbromarona. También revisamos aquí nuevas opciones para el tratamiento de la gota que podrían usarse en casos similares. Considerar la terapia de reducción de uratos para pacientes con brotes de gota poco frecuentes o después de su primer brote de gota si también tienen enfermedad renal crónica de moderada a grave, hiperuricemia marcada (urato sérico mayor de 9 mg / dL) o cálculos renales.

No se encontraron estudios que exploraran la cuestión de si las dosis bajas de glucocorticoides podrían ser parte de la profilaxis de los brotes de gota. Otra pregunta que permanece es si el uso de glucocorticoides es igualmente efectivo y seguro o si existe un riesgo potencial de exacerbar la enfermedad de la gota tofácea. La gota es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada por brotes recurrentes de artritis intensa.

Otros tratamientos

De hecho, los bebedores empedernidos tienen muchas más probabilidades de tener ataques de gota recurrentes, incluso con la terapia con alopurinol. La ingesta moderada de vino no se asocia con un mayor desarrollo de gota incidente, pero los excesos de cualquier forma de alcohol en pacientes con gota se asocian con brotes agudos de gota. Todos los pacientes fueron seguidos durante 36 meses desde su primer nivel alto de ácido úrico en suero documentado. La gota es una forma de artritis inflamatoria que se presenta como hinchazón y dolor en las articulaciones, lo que se conoce como un brote de gota o un ataque de gota.

Este es el resultado del esfuerzo de la FDA para revisar y estandarizar la producción de medicamentos que han existido durante mucho tiempo y no fueron revisados ​​previamente por la FDA. La colchicina es uno de un pequeño número de medicamentos en los que se realizaron nuevos estudios (por ejemplo, de interacciones medicamentosas y reevaluación de la dosificación) donde la FDA ha otorgado el estado de marca a un fabricante a pesar de que el formulario sin marca ha estado disponible durante mucho tiempo. La evidencia de la eficacia de la colchicina en pacientes con gota crónica se deriva de la literatura publicada.

¿Cuáles son los síntomas de la gota?

Es de destacar que estos estudios documentaron la aparición de una lesión renal aguda con el uso de AINE en pacientes con brote de gota y ERC concomitante. Sin embargo, a pesar de la elegibilidad para la extracción de datos, estos estudios tenían un número insuficiente de pacientes e información para determinar con precisión la eficacia o toxicidad del uso de AINE en el manejo de los brotes de gota en pacientes con ERC. Cuando se usa en una o dos tabletas al día (0,6 mg cada una), la mayoría de las personas toleran bien este medicamento y esta dosis puede ayudar a prevenir los ataques de gota. Algunos médicos comenzarían con colchicina después de uno o dos ataques de gota muy graves o moderadamente severos, y más allá de eso, usarían alopurinol. Si un paciente tiene dos ataques de gota en los mismos 12 meses, generalmente se recomienda que sea tratado con un medicamento para reducir el ácido úrico, lo que la colchicina no logra. Consulte a continuación la discusión sobre los agentes reductores del ácido úrico, alopurinol y probenecid.

Esta revisión explora la bibliografía actual sobre los datos de resultados de eficacia y seguridad del uso de la profilaxis y el tratamiento de los brotes de gota en pacientes con ERC ≥ estadio 3. Sin limitar la fecha de publicación y el diseño del estudio, fue posible capturar toda la eficacia y / o datos de seguridad para diferentes tratamientos antiinflamatorios utilizados para el brote de gota en personas con insuficiencia renal subyacente. Utilizando el mejor enfoque de síntesis de evidencia, luego extrajimos y resumimos los datos de resultado para cada estudio según la presencia o ausencia de estratificación de la función renal. En general, esta revisión ha destacado la ausencia de datos concluyentes sobre la eficacia o la seguridad en la profilaxis del brote de gota y el uso de terapia en pacientes con ERC avanzada subyacente. Se ha creído que iniciar ULT durante un brote de gota agudo puede empeorar o prolongar los brotes de gota. Algunos sugieren que el ULT se inicie después de que un brote agudo haya desaparecido por completo, generalmente 14 días después del inicio de un brote de gota.

La pegloticasa es un fármaco reductor de uratos que generalmente se reserva para pacientes con gota tofácea severa o refractaria.44 La pegloticasa, que es más costosa que cualquier otro ULT, es una uricasa recombinante de mamíferos unida al polietilenglicol para aumentar su solubilidad y vida media64. Convierte el ácido úrico en alantoína, que es más soluble que el ácido úrico y se excreta fácilmente a través de los riñones.64 Se administra por vía intravenosa. infusión cada 2 semanas y se ha demostrado que reduce los niveles de ácido úrico, así como los cristales de ácido úrico en las articulaciones y los tejidos blandos.65 Los pacientes que reciben pegloticasa también deben recibir profilaxis contra los brotes de gota debido al mayor riesgo de brotes de gota con este medicamento. Aproximadamente el 40% de las personas tratadas con pegloticasa desarrollan resistencia, y este 40% tienen un mayor riesgo de reacciones a la infusión como anafilaxia debido a la formación de anticuerpos antifármacos19. Los brotes de gota, cuando no se tratan adecuadamente, pueden tener un impacto profundo en el funcionamiento físico y la calidad de vida. De acuerdo con la guía 2020 del American College of Rheumatology, la colchicina, los medicamentos antiinflamatorios no esteroides y los glucocorticoides parenterales / orales se recomiendan como las opciones de tratamiento de primera línea preferidas para controlar los brotes de gota.

¿Qué alimentos ayudan a reducir el ácido úrico?

Agregar piña a su dieta diaria puede ayudar a prevenir los brotes de gota y reducir la intensidad de sus síntomas de gota. Apunta a una porción de piña, que equivale a una taza de trozos de piña fresca. Evite las bebidas azucaradas que contengan piña o postres de piña. La piña es deliciosa cuando se come fresca.

Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron ácido úrico sérico 5,5 mg / dl, nivel de excreción urinaria de ácido úrico de 24 horas 194 mg / 24 hy aclaramiento de ácido úrico 2,4 ml / min. En este punto, se introdujo benzbromarona 100 mg al día, con el fin de aumentar la excreción urinaria de ácido úrico. A pesar de la buena adherencia, en septiembre de 2010 la paciente desarrolló un nuevo episodio de artritis gotosa poliarticular aguda, que afectó a muñecas, rodillas, tobillos, codo derecho y primeras articulaciones metatarsofalángicas. El ácido úrico sérico fue de 3,7 mg / dl, el nivel de ácido úrico en orina de 24 h 317 mg / 24 h, el aclaramiento de ácido úrico de 5,9 ml / min y la creatinina de 1,9 mg / dl. Se inició prednisona 20 mg / día con el objetivo de controlar el brote, y la dosis de benzbromarona aumentó a 200 mg al día.Los niveles séricos de urato disminuyeron a 2,2 mg / dL, pero persistió la poliartritis y el paciente permaneció dependiente de corticosteroides con una artritis exuberante de la rodilla derecha. Debido a que el paciente presentaba evidencia de alta actividad inflamatoria, se realizó un cribado infeccioso y neoplásico sistémico y localizado, sin evidencia de cambio significativo o complicación séptica.

Signos y síntomas de gota

Otros sugieren que iniciar ULT durante un brote agudo puede tener la ventaja de mejorar el cumplimiento, disminuir las visitas de atención médica y la sobreutilización. Un pequeño ensayo controlado aleatorizado que comparó el inicio de alopurinol 100 mg durante los días 1 a 14 días seguido de alopurinol 200 mg días 15 a 28 versus placebo para el brote agudo concluyó que el alopurinol no prolongaba ni exacerbaba los brotes agudos. Otro estudio más, un estudio retrospectivo encontró que el inicio de ULT durante los brotes agudos condujo a brotes más frecuentes en las primeras 12 semanas después del brote inicial.14 Por lo tanto, el inicio de ULT durante los brotes agudos necesita más estudios. Los pacientes con gota deben evitar la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas, en particular cerveza, porque el consumo de alcohol eleva los niveles de ácido úrico y, por lo tanto, puede precipitar ataques de gota.

La gota es la forma más común de artritis inflamatoria, y con un número creciente de pacientes con ERC, así como la compleja interacción de las dos enfermedades, la superposición es obvia. Este tema fue revisado en un artículo de revisión reciente publicado en AJKD por Vargas-Santos y Neogi. Ilustran las complejidades de estos pacientes, pero enfatizan que con la atención y el seguimiento adecuados, podemos manejar de manera segura tanto sus ataques agudos de gota como su hiperuricemia. Los autores también revisan la evidencia existente para el tratamiento de la hiperuricemia asintomática en lo que respecta a la progresión de la ERC, y concluyen que la terapia de reducción de uratos no ha demostrado definitivamente una mejoría en los resultados de la ERC. Las pautas de EULAR sugieren que el alopurinol se use para reducir los niveles de ácido úrico a largo plazo.

¿Es hora de que el tratamiento para los brotes de gota entre en el siglo XXI?

Se desconoce el alcance de esta deficiencia en la literatura en términos de los datos de eficacia y seguridad para la profilaxis y el tratamiento de los brotes de gota. Los antiinflamatorios no esteroideos, los corticosteroides sistémicos o intraarticulares y la colchicina son tratamientos de primera línea recomendados para un brote agudo de gota44. 48 Los corticosteroides son medicamentos antiinflamatorios efectivos, pero se debe tener precaución en pacientes con comorbilidades cardiovasculares o diabetes, ya que pueden causar retención de líquidos e hiperglucemia.49 La colchicina es más efectiva si se administra en las primeras 36 horas de un brote de gota50. Sin embargo, la recomendación típica aconseja continuar con 0,6 mg de colchicina una o dos veces al día hasta que el brote se resuelva por completo.46 Consulte el prospecto para conocer los ajustes de dosis en determinadas poblaciones. El diagnóstico diferencial de la inflamación aguda de la articulación monoarticular incluye seudogota, infección y traumatismo. La pseudogota, o enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, puede simular la gota en apariencia clínica y puede responder a fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Manejo de los síntomas y los factores desencadenantes subyacentes

En el ensayo clínico AGREE, el uso de colchicina en dosis bajas fue tan eficaz como la colchicina en dosis altas en el brote de gota con efectos secundarios mínimos y, por lo tanto, se recomendó el uso de colchicina en dosis bajas en la profilaxis y el tratamiento del brote de gota. La pregunta sigue siendo si el uso de colchicina en dosis bajas sigue siendo eficaz y seguro para el tratamiento de los brotes o la profilaxis de los brotes en personas con ERC avanzada. De manera similar, no tenemos datos de resultados de eficacia y seguridad adecuados para el uso del inhibidor de IL-1 en el brote de gota y la ERC para informar a los médicos si se requiere una dosis ajustada renalmente cuando se usan estos inhibidores de IL-1 para diferentes grados de gravedad de la enfermedad renal. El tema del uso de la inhibición de la IL-1 para la profilaxis de los brotes en pacientes con gota y ERC avanzada permanece esencialmente inexplorado. Además, desde la perspectiva de la farmacovigilancia, la tolerancia a los medicamentos es una consideración importante cuando se usan estos medicamentos antiinflamatorios en el brote de gota. En el caso de la colchicina, se observa un aumento de la toxicidad del fármaco en personas con ERC, debido al aumento de la semivida del fármaco.

Por ese motivo, cambiamos el enfoque habitual y prescribimos la misma dosis de benzbromarona, aunque en dosis fraccionadas, es decir, en dos tomas diarias, con el fin de conseguir unos niveles bajos estables de ácido úrico en suero tanto de día como de noche, eliminando la UMS. La gota es una enfermedad en la que la condición metabólica hiperuricemia conduce a la formación de cristales de urato monosódico, que provocan respuestas inflamatorias agudas y crónicas a través de la activación del sistema inmunológico innato. Los avances recientes en nuestro conocimiento de la patogénesis de la gota han enfatizado el papel de los riñones en el manejo de uratos, la pérdida evolutiva de uricasa como condición previa necesaria para la hiperuricemia y el papel central de la IL-1ß en la patogenia de la inflamación gotosa. Aquí, revisamos los enfoques de manejo de la gota más actuales y basados ​​en la evidencia, incluido el tratamiento de los brotes agudos, el tratamiento de la gota a través de la regulación a largo plazo del urato sérico y la profilaxis contra los brotes de gota durante la reducción de uratos.

Tratamiento para la gota y los ataques de gota

Canakinumab es un anticuerpo monoclonal IL-1 completamente humano investigado en un estudio de fase 2 que involucró a 200 pacientes con gota aguda. Una inyección intramuscular de 150 mg de canakinumab fue superior al acetónido de triamcinolona y no se observaron toxicidad ni infecciones. La guía de la ACP sobre el diagnóstico de gota recomienda que los médicos utilicen el análisis del líquido sinovial cuando su juicio clínico indique que las pruebas de diagnóstico son necesarias en pacientes con posible gota aguda.

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